SEDOF

Sociedad Española de Optimización de la Farmacoterapia

Caso Práctico 2: Paciente con diarreas periódicas

27 Agosto 2012 13 comentarios

5 de abril de 2011

Paciente varón de 82 años que solicita consulta ante unas diarreas periódicas que sufre cada dos o tres días. Ha acudido sucesivas veces al médico de familia para intentar resolver el problema, y ante la falta de solución, fue referido a un especialista de estómago, que le prescribió loperamida y ranitidina 300 mg sin que se resolviese el problema.

Es diabético, pero últimamente no camina como antes, porque tiene miedo a que aparezca la diarrea. Sabe que su diabetes necesita que haga ejercicio físico. Teme las bajadas de azúcar.

Toma dos vinos en el almuerzo. Alguna cerveza toma los fines de semana.Peso: 76 kg. Altura 1,70 m. No se ha vacunado de la gripe los últimos dos años. Está operado de cataratas. Acude a controles de prevención del pie diabético.

Está diagnosticado de HTA desde 1988. Actualmente toma candesartán 16 (1-0-0), desde septiembre de 2010; torasemida 5 (0-1-0) desde hace años; diltiazem retard 120 mg (1-0-1) desde hace años. Los valores medios de presión arterial son 163/75 mmHg y su corazón late a 50 lpm. Otros datos interesantes: creatinina: 1,43 mg/dl; Urea 55 mg/dl. Está diagnosticado de insuficiencia renal estadio 3B.

También está diagnosticado de diabetes desde 1988. Desde entonces, toma medio comprimido de glibenclamida 5 mg antes del almuerzo. Últimamente no lo está tomando por miedo a las diarreas y las bajadas de azúcar. En marzo de 2010 tenía una hemoglobina glicada de 6,4% y en febrero de 2011 (hace dos meses), 7,0%. Las glucemias medias están en ayunas en 120 mg/dl, antes del amuerzo en 110 mg/dl, dos horas después del amuerzo entre 60-100 mg/dl, y antes de la cena en 85 mg/dl.

Toma además desde hace años AAS 100 (0-0-1), que él relaciona con hematomas, omeprazol 20 mg (1-0-0) en ayunas, sin tener síntomas gástricos, alopurinol 100 mg (0-1-0), del que no se disponen analíticas desde hace dos años.

También utiliza racecadotrilo 100 mg (1-1-1) cuando le sobreviene la diarrea, durante dos días hasta que le desaparece la crisis; para un picor con irritación y dolor pélvico, toma ebastina 20 mg(1-0-0); paracetamol- metocarbamol (1-0-1) y se aplica una espuma de acetato de fluocinolona. Con esto, el picor le desaparece a las dos horas.

Finalmente, para el nerviosisimo que tiene últimamente, como consecuencia de lo que está pasando, toma diazepam 5, un comprimido o dos, según como esté.; también toma finasteride 5 (0-1-0) para la hipertrofia benigna de próstata. El valor del antígeno carcinoembrionario es de 5,5 ng/ ml . Valor de referencia [0-3].

Modificado por última vez en Lunes, 06 Mayo 2013 07:42

13 comentarios

  • Enlace al Comentario Manuel Machuca Domingo, 02 Diciembre 2012 23:24 publicado por Manuel Machuca

    Gracias, Jesús, Ana. Aprendemos juntos. Es muy importante que participemos, que demos nuestras visiones. Este caso es muy bonito y especial. Otras veces tenemos dudas y necesitamos pedir ayuda. El caso es que todos podamos generar un mimos proceso de abordaje al paciente y que podamos resolver todas sus necesidades farmacoterapéuticas. Juntos podemos

  • Enlace al Comentario Ana Mª Sábado, 01 Diciembre 2012 19:23 publicado por Ana Mª

    Muchas gracias Manuel por compartir este caso tan apasionante. Estoy aprendiendo una barbaridad y me ayuda a ver los fallos que cometo en mis propios casos así como lo que hago bien. Impresionante conversión diarrea/estreñimiento
    ¡un saludo!

  • Enlace al Comentario Jesús Sierra Viernes, 30 Noviembre 2012 01:14 publicado por Jesús Sierra

    Estupendo caso Manuel!

    Aparte de todo lo aprendido sobre farmacoterapia, este caso me enseña algo fundamental, sobre lo que siempre tengo que volver cuando percibo que se me olvida: lo más importante es la comunicación con el paciente; tener al paciente delante me parece fundamental para resolver este caso. No hay patologías, sino pacientes. De lo contrario… Como se trasformaría una diarrea en estreñimiento o viceversa?

    Un saludo!

  • Enlace al Comentario Manuel Machuca Jueves, 29 Noviembre 2012 14:14 publicado por Manuel Machuca

    Había pues que actuar sobre el diltiazem, que probablemente tenía una justificación en el tratamiento que desconocía, disminuyendo la dosis, en un tratamiento que ya de por sí no funcionaba.
    Seguí mirando y encontré que en pacientes con insuficiencia renal como era el caso, y HBP, se producía un acúmulo de la orina en los uréteres, que podía causar dolor y picor alérgico, a lo que podría ayudar una cierta retención urinaria provocada por el diltizame. De ahí que el tratamiento para el dolor y picor funcionase pero fuera recurrente.
    Por tanto, propuse al médico disminución de diltiazem y añadir doxazosina, con cuatro propósitos: hacer desaparecer los episodios de diarrea/estreñimiento, eliminar la bradicardia, bajar la presión arterial y ver si desaparecía el dolor pélvico y el picor. Y así fue. Se disminuyó a la mitad la dosis de diltiazem y se añadió doxazosina 8 mg. Bajó la presión arterial, aumentó la frecuencia cardiaca, desaparecieron estreñimiento y diarrea y, por tanto, la necesidad de utilizar antidiarreicos; ya no hubo más dolor ni picor y tampoco ha hecho falta utilizar analgésicos, ni corticoides tópicos ni antihistamínicos. Mejoró la fuerza de expulsión de la orina en la HBP y no sé si la creatinina bajaría (probablemente sí).
    En ese momento, quedaba por hacer la evaluación de la efectividad del alopurinol y la vacunación antigripal.

  • Enlace al Comentario Manuel Machuca Jueves, 29 Noviembre 2012 12:43 publicado por Manuel Machuca

    Bueno, súper- interesantes vuestras aportaciones. Os voy a contar cómo resolví el caso y mis conclusiones personales. En mi forma de abordar los casos, siempre busco un hilo desde el que tirar de la manta y su relación con los medicamentos. Busqué entonces, qué medicamentos podían relacionarse con la diarrea. Encontré, como decís, que la glibenclamida podía ser un sospechoso, pero últimamente no se lo estaba tomando. Me chocaba. No perdí de vista el proceso racional de toma de decisiones, y creo que eso fue lo que me hizo resolver el caso. Encontré que no se había vacunado de la gripe, la presión arterial elevada, bradicardia, las diarreas cada 2-3 días, ese dolor y picor en la pelvis que también era recurrente, la diabetes con un control incierto, un mal control de de la hipertrofia benigna de próstata (HBP) y anemia.
    Lo que más me chocó en ese momento era que labradicardia la relacionaba con diltiazem, pero que este producía estreñimiento…no diarrea. Pero la diarrea era cada 2-3 días. Una diarrea que no se había cortado con tratamientos de especialistas de estómago ni de su médico de familia.
    Entonces me di cuenta de que en realidad no existía diarrea; lo que había era un gran estreñimiento, y la diarrea era por rebosamiento. De varios días estreñido, se provocaba una expulsión de las heces que obstruían. El paciente lo percibía y lo expresaba a los profesionales como diarrea, pero era un estreñimiento, que ya sí se relacionaba con el carácter inotrópico negativo de diltiazem y la bradicardia. A partir de ahí, llegó la solución. Continúo en el siguiente correo

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